Pela presente proposta, pretende-se viabilizar a implantação e continuidade do serviço referência e contrarreferência no cuidado ao paciente em tratamento hemodialítico através da parceria Universidade e Serviço, numa perspectiva de reciprocidade na troca de conhecimentos e experiência prática. Sabe-se que são inúmeras as dificuldades para implementação de mudanças no processo de trabalho, contudo, já estão substancialmente consolidados os benefícios para o serviço e principalmente para os pacientes representados pela comunicação eficiente entre serviços de saúde que se complementam. A rotina do setor de hemodiálise apresenta como um dos gargalos a dificuldade de comunicação com os outros serviços de saúde, com impactos negativos na continuidade da assistência ao hemodialítico. O universo extra-muros do setor ainda é, na maior parte dos casos, de difícil acesso, o que representa fragmentação e falhas importantes no cuidado. Principalmente se considerarmos que são inúmeras as demandas sociais e de saúde dos pacientes, que vão desde uma orientação alimentar, à realização de um curativo, ao apoio psicológico entre outras. A dificuldade de manter comunicação entre os serviços é passível de ser amenizada pela participação ativa de acadêmicos da área de enfermagem e medicina que possam estabelecer, implementar e manter um canal de comunicação entre os serviços por meio de protocolos de referência e contrarreferência. Ao mesmo tempo, no processo de implantação do projeto pretende-se contribuir, junto com os profissionais do serviço, para atualizar os profissionais da assistência primária em temas que são importantes no cuidado a estes pacientes. Neste sentido, o acadêmico, ou acadêmicos (bolsista e voluntários) se beneficiam da participação interdisciplinar na melhoria da qualidade do cuidado em saúde de uma forma prática e precoce, aprimorando seus conhecimentos de assistência, organização, comunicação e administração dos serviços de saúde. Para o paciente, os efeitos benéficos estão relacionados à melhoria da qualidade da assistência oportunizada por um cuidado íntegro e com continuidade. Assim, a proposta contribui com o serviço, com o paciente e com o discente.

Hemodiálise, Comunicação em Saúde

O serviço de referência e contrarreferência é requisito fundamental para articulação dos serviços especializados e primários, onde o cuidado ao paciente deve ser continuado. Assim, entende-se como fundamental a manutenção de uma comunicação eficiente entre o serviço de hemodiálise o restante da rede de assistência a saúde do SUS para que seja possível dar continuidade aos cuidados prestados e os recomendados para individuo renal crônico. Dentre as doenças que desafiam o ser humano na luta pela perpetuação da espécie e por uma boa qualidade de vida, encontra-se a Insuficiência Renal Crônica (IRC) que pode ser definida como uma doença progressiva, caracterizada por uma crescente incapacidade do rim em manter os níveis baixos dos produtos do metabolismo das proteínas (como a uréia), valores normais de pressão arterial (PA) e hematócrito, bem como o equilíbrio hidroeletrolítico (água e sais minerais) e ácido-básico (potencial hidrogeniônico – pH) (SILVA, QUINTILIANO, SOUTO et al.,2015). A doença renal crônica vem sendo objeto de crescente atenção pelo sistema de saúde brasileiro nas últimas décadas considerando-se as condições de evolução progressiva da doença sem alternativas de melhoras rápidas e a demanda pelo uso de terapias de alta complexidade para o seu tratamento. No âmbito da atenção ao paciente dialítico, é fundamental a comunicação entre os serviços que atendem ao indivíduo, serviço de referência e contrarreferência, um instrumental tecnológico ou modelo metodológico importantíssimo para o cuidado profissional, com ênfase inicial na troca de informações e cuidados que se complementam para melhoria do estado de saúde individual. Pela presente proposta, pretende-se viabilizar a implantação referência e contrarreferência através da parceria Universidade e Serviço, numa perspectiva de reciprocidade na troca de conhecimentos e experiência prática. A rotina do setor de hemodiálise apresenta como um dos gargalos a dificuldade de comunicação com os outros serviços de saúde, com impactos negativos na continuidade da assistência ao hemodialítico. O universo extra-muros do setor de Hemodiálise em questão, é representado por uma vasta região, não só o município de Diamantina, mas muitos outros da Macro Região de Saúde têm seus pacientes tratados nele. Assim, na maior parte dos casos, a comunicação entre os serviços que atendem o mesmo paciente é um desafio ou mesmo inexiste. Destaca-se que este aspecto repercute em fragmentação e falhas importantes no cuidado. Principalmente porque o serviço de Hemodiálise de Diamantina, atende além de Diamantina, outros 25 municípios. Pretende-se amenizar a realidade pela participação ativa de acadêmicos da área de enfermagem e medicina que possam estabelecer, implementar e manter um canal de comunicação entre os serviços por meio de protocolos de referência e contrarreferência. O desenvolvimento e implementação de tal protocolo constitui objeto desta proposta e prevê inserção do acadêmico, ou dos acadêmicos, no serviço de forma contínua. Pretende-se desenvolver um fluxo de comunicação entre os serviços que se dê pelos canais digitais como telefone e email, mas também pela via física (relatórios, prescrições de cuidados, orientações, entre outros) . Esta experiência, a princípio prevê a participação de discente de enfermagem e medicina, entretanto, a interdisciplinaridade será potencializada pelo envolvimento dos diferentes profissionais que atuam no serviço, tais como psicólogo, assistente social, nutricionista e outros. Ao acadêmico será permitido transitar as diferentes demandas de saúde e sociais vivenciadas pelos pacientes do setor.

O presente projeto visa inserir discentes de enfermagem e medicina no serviço de Hemodiálise de Diamantina/MG para contribuir na integralidade do cuidado aos pacientes renais crônicos por meio da instauração e manutenção do serviço de referência e contrarreferência em saúde. Inicialmente, destaca-se que este modelo de serviço é almejado por toda equipe de saúde, em especial pelos médicos e pela equipe de enfermagem, considerada a problemática advinda da falta e ou limitação da comunicação entre os serviços de assistência ao doente crônico no serviço de hemodiálise com os demais serviços da rede. Os conceitos de referência e contrarreferência em saúde, apesar de se constituírem bases para o Sistema Único da Saúde ainda se encontram pouco desenvolvidos, tanto em relação aos seus sentidos teóricos quanto ao que se refere à efetivação nos serviços de saúde. Referência representa o fluxo para o maior grau de complexidade, para onde o usuário é encaminhado para um atendimento com níveis de especialização mais complexos (hospitais e clínicas especializadas). Já a contrarreferência diz respeito ao fluxo para o menor grau de complexidade, quando a necessidade do usuário, em relação aos serviços de saúde, é mais simples, ou seja, o usuário pode ser contrarreferenciado, conduzido para um serviço de menor complexidade, devendo ser este a unidade de saúde mais próxima de seu domicilio (FRATINI et al, 2008). Em termos práticos, no serviço de hemodiálise o sistema de referência e contrareferência caracterizaria-se por uma tentativa de organizar e dar continuidade ao cuidado prestado aos pacientes renais crônicos em suas unidade de origem (contrarreferenciados) bem como possibilitar o acesso de novos usuários (referenciados). A referência e contrarreferencia devem ser feitas em formulário próprio da instituição, preenchido pelo profissional responsável. Entendemos que os mecanismos facilitadores para o estabelecimento da referência e contrarreferência no serviço de hemodiálise podem ser considerados fundamental para a concretização do princípio da integralidade e para a continuidade do cuidado. Tal perspectiva se fortalece ao considerarmos que o serviço alvo do projeto, atende pacientes de XXX municípios do Vale do Jequitinhonha com importantes limites geográficos para a comunicação efetiva. A integralidade, outro princípio do SUS, é definido através da Lei 8080 de 1980 como sendo um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema. Para sua concretização é necessário que, de forma articulada, sejam ofertadas ações de promoção da saúde; prevenção dos fatores de risco; assistência aos danos; e reabilitação, segundo a dinâmica do processo saúde – doença (FRATINI, 2008).

Geral: Contribuir para a integralidade do cuidado ao paciente renal crônico por meio da inserção de acadêmicos no cenário de prática para desenvolvimento e implementação dos processos de referência e contrarreferência em um serviço de Hemodiálise. Específicos: • Cooperar com o serviço no desenvolvimento e implementação da referência e contrarreferência, em todas as suas etapas; • Fomentar o desenvolvimento de habilidade do gerenciamento e continuidade do cuidado em saúde como estratégia para a formação acadêmica; • Promover a integração Serviço/Universidade; • Desenvolver um processo, em todas as etapas, para operacionalização do serviço de referência e contrarreferência no serviço; • Testar a operacionalização do serviço de referência e contrarreferência; • Promover a melhora da qualidade do cuidado aos pacientes em terapia renal substitutiva por meio da articulação dos serviços especializado e primário;

Viabilizar o processo de referência e contrarreferência em todas as suas fases; Promover melhoria na organização do processo de trabalho do serviço de Hemodiálise por meio da comunicação com outros serviços que o complementa. Contribuir para a melhoria da qualidade e continuidade do cuidado prestado aos pacientes do serviço, no total 120 pacientes, no âmbito do serviço de hemodiálise e fora dele; Promover o conhecimento prático a discentes do curso de enfermagem e medicina por meio da inserção e participação ativa no processo de trabalho do serviço de hemodiálise. Possibilitar controle e melhorias contínuas dos indicadores da qualidade da assistência já existentes no serviço; Promover educação em saúde por meio de reuniões periódicas com a equipe de saúde dos serviços envolvidos.

O projeto "Referência e contrarreferência em nefrologia - Possibilidades para integralidade do cuidado e participação discente” é um projeto de extensão universitária, por proporcionar a inserção do acadêmico de saúde em cenário de prática específico de sua área de formação. Para o seu desenvolvimento a aluno estará aprimorando as capacidades de gerenciamento e de assistência ao paciente. O caráter gerencial diz respeito ao desenvolvimento de um instrumento de comunicação, referência e contrarreferência, para um serviço de hemodiálise, como meio de organizar o serviço e otimizar a continuidade do cuidado. Quanto ao assistencial, está relacionado ao favorecimento do raciocínio crítico e clínico do acadêmico por meio da sua participação no planejamento da assistência ao paciente renal crônico. De modo amplo, o desenvolvimento do projeto prevê, conforme relacionadas abaixo, as etapas de sensibilização das gerências, levantamento e sistematização das demandas, elaboração do instrumento/protocolos/processos, teste e reteste até que seja aprovado pela gerência local do serviço, implementação do processo por meio da participação efetiva dos docentes e discentes na sua aplicação e continuidade. Por último, avaliação dos impactos do projeto referentes aos benefícios para o discente e para o serviço. Etapas do Desenvolvimento do Projeto: 1º - Reunir com a responsável pelo serviço da Hemodiálise atuante na Santa Casa de Diamantina e expor o projeto, discutir as dificuldades e as propostas de atividades a serem executadas. 2º - Apresentar para os profissionais da equipe da Hemodiálise da Santa Casa de Diamantina a dinâmica do projeto proposto, a importância da integração entre os serviços e a co-responsabilidade dos envolvidos. 3º - Proceder a leituras científicas sobre o tema para que fomentem o desenvolvimento dos fluxos e o desenvolvimento dos processos de referência e contrarreferência. Esta etapa será contínua, de modo transversal, durante todo o desenvolvimento da proposta. 4º - Sensibilizar as gerências municipais dos locais de abrangência do serviço de Hemodiálise em questão, uma vez que os pacientes são oriundos de diferentes localidades e não só de Diamantina. A sensibilização se dará por meio de reuniões através do uso de plataformas digitais. 5º - Realizar reuniões com os coordenadores locais das UBS de origem dos pacientes, ou pelo menos com uma amostra, para levantamento das demandas e ao mesmo tempo permitir e estimular a participação no processo de criação do serviço de referência e contrarreferência. Reuniões também on-line. 6º - Ofertar atualização em cuidados com pacientes em hemodiálise, em diversas temáticas como cuidados básicos, alimentação, atividade física entre outros. Tais atualizações poderão ocorrer sob demanda, levantada nas primeiras reuniões com os serviços Básicos de Atenção à Saúde, de modo pontual e on-line, com a participação de profissionais da Hemodiálise. Os momentos de atualização serão dirigidos aos profissionais de saúde que estão na atenção básica à saúde, os quais participam ativamente do cuidado aos pacientes. 7º - Criar critérios, fluxos e instrumentos, a partir das experiências do serviço e das leituras, para implementar o processo de referência e contrarreferencia até que seja satisfatório para o serviço de Hemodiálise, de atenção básica e para os acadêmicos. 8º - Manter uma escala presencial de pelo menos duas vezes na semana, com acadêmicos de enfermagem e medicina, entre bolsista e voluntários, para alimentação do serviço de referência e contrarreferência e manutenção dos contatos. 9º - Registrar todas as atividades realizadas bem como os percalços identificados no percurso. 10º - Desenvolver instrumento para realizar avaliação ou levantar a percepção dos profissionais de saúde da hemodiálise e dos serviços externos quanto aos efeitos do projeto. O desenvolvimento do projeto será definido conforme sejam alcançados os objetivos das etapas. Pretende-se ao final ter construído e testado a aplicabilidade do processo que permita a referência e contrarreferência no setor e que ainda o(s) acadêmico (s) possa vivenciar a consolidação de suas etapas na rotina de trabalho. O acadêmico terá uma escala semanal de atuação e cumprimento das atividades pactuadas conforme compatibilidade com os seus demais compromissos acadêmicos. Serão realizadas visitas semanais da docente responsável para acompanhamento das atividades propostas, além de reuniões periódicas com o serviço de saúde para avaliação e ajustes necessários das atividades. A avaliação final do projeto será possibilitada por meio de indicadores tais como: Número de reuniões e participação dos serviços externos; Número de atualizações realizadas e participantes; Número de contatos estabelecidos e mantidos com regularidade; Avaliação do resultado do projeto por profissionais dos serviços de hemodiálise e os externos (de atenção básica). O formulário de avaliação deverá ser elaborado e testado pela equipe de docentes e discentes. Em relação às questões éticas, todo o desenvolvimento do projeto ocorrerá em parceria do serviço e universidade. Sendo esta última, uma facilitadora dos processos de trabalho do serviço. Assim se limita a participação da Universidade, não sendo esta passível de acrescentar riscos desnecessários ou arbitrários aos envolvidos.

FRATINI, Juciane Rosa Gaio; SAUPE, Rosita; MASSAROLI, Aline. Referência e contra referência: contribuição para a integralidade em saúde. Ciência, cuidado e saúde, v. 7, n. 1, p. 065-072, 2008. Fratini JRG; Saupe R; Massaroli A. Referência e contra referência: contribuição para a integralidade em saúde. Ciência, cuidado e saúde, v. 7, n. 1, p. 065-072, 2008. Silva PLN da, Quintiliano ACBA, Souto SGT et al. Percepção de enfermeiros quanto à sistematização da assistência de enfermagem ao paciente renal crônico. Rev enferm UFPE on line., Recife, 9(12):1168-73, dez., 2015.

O acadêmico, ou acadêmicos, participará de todo o processo de levantamento, desenvolvimento, implementação e avaliação do processo de referência e contrarreferência no serviço de Hemodiálise conforme etapas previstas no método. Ao mesmo tempo, sua permanência no setor possibilitará a experiência prática do serviço e contribuirá para uma formação que integre o conhecimento teórico e prático. Semanalmente será negociada uma escala de permanência do acadêmico (s) no setor, sempre acompanhado por um profissional, para execução das atividades previstas. Os conteúdos e objetivos da formação em saúde perpassam as práticas assistenciais ou organizacionais nos serviços de saúde. Em relação aos discentes da UFVJM, majoritariamente são ofertados como campos de práticas os serviços de saúde locais, de modo que todo projeto, de caráter extensionista ou de pesquisa, que os integre é bem visto, na medida em que possibilite aproximação de suas teorias à prática bem como contribuam para a qualidade do serviço. Busca-se aprimorar a capacidade de reflexão teórico/prático do aluno para ampliar o conhecimento e implementá-lo nas ações no próprio campo de prática, contribuindo para o seu crescimento permanentemente. Essa é uma possibilidade construída entre serviços de saúde e a Universidade afim de estreitar laços. Para avaliação serão realizadas visitas semanais da docente responsável para acompanhamento das atividades propostas, além de reuniões periódicas com o serviço de saúde para avaliação e ajustes necessários das atividades. Os quesitos avaliados serão: responsabilidade e comprometimento do acadêmico, assiduidade, capacidade de redação dos relatórios diários, desenvolvimento das etapas previstas, estudo, participação no serviço e capacidade de trabalhar em equipe.

A presente proposta nasceu a partir da diálogo em campo do estágio de docentes e profissionais do serviço de hemodiálise. É notório que a necessidade de referenciar e contrarreferenciar pacientes dialíticos no serviço em questão, apesar de urgente, carece de envolvimento e priorização. O maior gargalo é a comunicação eficiente. Neste cenário, perdem os pacientes, que são expostos a cuidados muitas vezes fragmentados e descontinuados entre os serviços de atenção terciária e primária aos quais estão ligados fortemente pela condição de saúde. Neste aspecto, a ideia da parceria (serviço / Universidade) surgiu de modo compartilhado uma vez que possibilitará um estimulo e ao mesmo tempo um direcionamento para os profissionais que estão na rotina do serviço. Grandes são as perspectivas de longevidade deste projeto, no qual haja sempre um acadêmico que possa se beneficiar da experiência prática em um serviço com tantas especificidades.