O projeto de extensão “Bebê a Bordo - Fisioterapia Aquática para gestantes” foi criado com o objetivo de proporcionar às gestantes, a oportunidade de participar de um programa específico no período pré natal. O projeto de extensão acontece na Clínica Esco

gestante, fisioterapia aquática, pré-natal

A gestação é um momento de grandes alterações músculo-esqueléticas, físicas e emocionais, abrangendo diversos sistemas (1,2,3). Durante este período a mulher sofre grandes mudanças biopsicossociais que reflete tanto no funcionamento do seu organismo até o seu bem estar, o que altera o seu psiquismo assim como o seu papel sócio familiar (1). O objetivo fundamental da atenção pré-natal e puerperal (pós-parto) consiste no acolhimento da mulher desde o início da gravidez, assegurando, no final da gestação, o nascimento de uma criança saudável, garantindo o bem-estar materno e neonatal (4). Uma atenção pré-natal e puerperal de excelência e humanizada se dá através da inclusão de condutas acolhedoras; da facilidade ao acesso a serviços de saúde de qualidade, com atuações efetivas que integrem todos os níveis da atenção sendo eles: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido na gravidez e no pós-parto. Sua ausência e/ou deficiência está relacionada a maiores índices de morbimortalidade materna e perinatal (4,5). Durante o período gestacional, o corpo da mulher irá sofrer diversas transformações fisiológicas, estruturais e motoras que visam proporcionar espaço para o desenvolvimento do feto, além destas acontecem ainda diversas transformações psicológicas. Dentre as alterações, verificam-se as do sono que podem tornar-se insuficiente, de má qualidade e, os quais interferem de forma negativa na realização das atividades diárias e na qualidade de vida das gestantes. Dores nas costas e movimentos fetais também podem ser os responsáveis por causar distúrbios no sono(6,7). A prática regular de atividade física é realidade para muitas mulheres que a mantêm ou até a iniciam na gestação. O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda a prescrição de programas de exercícios específicos na gravidez. A fisioterapia aquática tem sido indicada como uma atividade adequada, pois tem como característica o baixo impacto articular, o aumento do retorno venoso devido à pressão hidrostática. De modo específico, os benefícios da atividade física em imersão foram destacados pela possibilidade de controle do edema gravídico, incremento da diurese e prevenção ou melhora dos desconfortos músculo-esqueléticos. Estes efeitos específicos da prática de atividade física materna em imersão contribuem para que a adesão à técnica seja cada vez maior, tanto por parte das gestantes como dos profissionais que as acompanham no pré-natal (7,8). É importante a gestante se manter fisicamente ativa durante o pré natal, participar de uma atividade física tanto para mãe quanto para o bebê torna a gravidez mais segura e saudável. Uma gestante que se exercita pode ter menores chances de complicações durante o parto e melhor recuperação pós-parto, produzindo uma sensação de bem-estar e um melhor relacionamento entre mãe e filho (9, 10).

A gravidez é o período que o corpo da mulher se modifica, o útero está em constante crescimento, há o deslocamento do centro de gravidade, além da liberação de hormônios como estrogênio e relaxina, que ocasionam um crescente afrouxamento dos ligamentos (11). O Ministério da Saúde no Manual Técnico de Assistência Pré-Natal descreve que a duração média da gestação normal corresponde a 40 semanas ou 9 meses (280 dias) iniciada a partir da data da última menstruação. E esta se divide em três trimestres que, normalmente, são contabilizados semanalmente, sendo que o 1° trimestre da gravidez compreende o período da concepção até a 13ª semanas, o 2° trimestre tem vigência da 14ª a 27ª semana e o 3° trimestre tem início na 28ª semana e prossegue até o nascimento. Em cada uma dessas semanas ocorre mudanças consideráveis no desenvolvimento do feto, que consequentemente vão refletir na gestante, impactando na sua condição de saúde, qualidade de vida, qualidade de sono, entre outros (12). Durante a gestação ocorre uma distensão da musculatura abdominal para crescimento do feto, a cicatriz umbilical torna-se mais plana. No entanto nas mulheres primíparas a musculatura abdominal conserva a capacidade de contenção do feto mantendo-o em boa posição, já nas mulheres multíparas que já tiveram outras gestações a tonicidade da musculatura fica comprometida podendo predispor a diástase dos retos anteriores, ou seja desta forma a musculatura abdominal na gestação poderá estar flácida, e a musculatura da cadeia posterior ficarão sobrecarregados para sustentar a coluna (10). Essas modificações causam um aumento da curvatura da coluna lombar, gerando um processo doloroso, denominado lombalgia. Durante o período gestacional, 50% das gestantes relatam algum tipo de dor, em sua maioria das vezes na coluna lombar (13). Os sintomas de dor lombar geralmente aumentam com o decorrer da gravidez, ocasionando diversas interferências nas atividades de vida diária da gestante (14). É importante a gestante se manter fisicamente ativa durante a gestação, prevenindo assim as dores lombares e os desconfortos. Participar de uma atividade física, tanto para mãe, quanto para o bebê, torna a gravidez mais segura e saudável. Uma gestante que se exercita pode ter menores chances de complicações durante o parto e melhor recuperação pós-parto, produzindo uma sensação de bem-estar e um melhor relacionamento com o bebê (18). O fisioterapeuta tem um papel muito importante na melhora da qualidade de vida das mulheres durante o período gestacional, diminuindo suas queixas, através de programas terapêuticos, capazes de aliviar dores que dificultam a realização das atividades de vida diária, além de contribuir na melhoria da autoestima e evitar o ganho excessivo de peso, o que é comum durante o período gestacional (10). Uma das práticas mais indicadas durante a gestação tem sido a Fisioterapia Aquática, pois os exercícios feitos com imersão em água possuem diversos benefícios para grávidas, e por isso sua aceitação e adesão a essa técnica vem crescendo cada vez mais. A água além de propiciar um menor estresse físico e ausência de impacto, o empuxo auxilia a realização do exercício, reduzindo assim a fadiga e prolongando o tempo de atividade física. Portanto o exercício aquático é uma ótima forma de eliminar os riscos de sobrecarga (16,17). O Exercício Aquático Terapêutico é a união do exercício aquático com a terapia física. A gestante ao entrar na água, sofre os efeitos da imersão, que geram profundas modificações fisiológicas. E, além disso, as práticas de exercícios feitos em imersão possibilitam as grávidas diversas vantagens quando comparado as outras modalidades de exercícios, como, o baixo impacto articular e o aumento do retorno venoso devido à pressão hidrostática (15). A fisioterapia aquática não visa somente à manutenção do trabalho corporal da gestante, mas também ajuda as que não possuem hábito de se exercitar, oferecendo exercícios para melhor conforto e segurança a mulher e ao seu bebê (17). O acompanhamento ao pré-natal é o período anterior ao nascimento da criança e constitui-se um conjunto de procedimentos clínicos e educativos com o objetivo de vigiar a evolução da gravidez, bem como, orientar e esclarecer a mulher e sua família sobre a gestação, o parto e os cuidados com o recém-nascido. Busca ainda prevenir, detectar precocemente e tratar as intercorrências mais frequentes nesse período. Observou-se no Brasil, no ano de 2010, o aumento da cobertura da assistência pré-natal e do número de consultas por gestantes nos últimos 15 anos, sendo a proporção de gestantes sem acesso a qualquer consulta de pré-natal inferior a 2%(19). Pesquisas tem demonstrado que a gravidez na adolescência pode estar relacionada à maior ocorrência de prematuridade, baixo peso ao nascer (o que pode predispor o recém-nascido a infecções ou a problemas como hipoglicemia, hipóxia e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor futuro), pré-natal inadequado, que implica menor número de consultas, início das consultas mais tardiamente e baixa realização de exames complementares. Pode somar-se a estes fatores a falta de informações sobre os benefícios do pré-natal (19). Nesse sentido o projeto Bebê a bordo- Fisioterapia Aquática propõe o fortalecimento de um trabalho direcionado às gestantes no período pré-natal, como uma forma de oferecer cuidado especializado que este período requer, e aproximar as grávidas das informações abordando aspectos de multiprofissionalidade, com parceiros de outros cursos como: odontologia, nutrição e enfermagem. O projeto já está em desenvolvimento desde 2012 e seu registro na PROEXC, via plataforma SIGPROJ atualmente é: nº 340710.1908.68276.29092019. Justifica-se sua continuidade uma vez que é executado no setor de Fisioterapia Aquática da clínica escola da UFVJM, não gerando despesas adicionais. O público alvo, a gestante, é contemplado no Projeto Pedagógico do Curso de Fisioterapia (PPC), na disciplina Saúde da Mulher. Este é um fator importante, pois os discentes têm a oportunidade de colocar em prática todo o conteúdo aprendido na disciplina. Fica evidente a preocupação no fortalecimento da indissociabilidade ensino, extensão e a pesquisa, já que das edições anteriores do projeto, saem frutos para os trabalhos de conclusão de curso. Um outro fator que justifica a continuidade deste projeto é o fato que em Diamantina, não existe nenhuma clínica de fisioterapia que ofereça este serviço à comunidade, apenas academias de ginástica que o trabalho não é direcionado para este público alvo. A Política de Extensão da UFVJM evidencia em seus objetivos que a universidade deve estar sensível aos problemas da sociedade e propor ações que minimizem as desigualdades sociais uma vez que possibilita às gestantes a oportunidade de participar de um programa gratuito, com uma abordagem na atenção de saúde no nível de promoção e prevenção da Saúde. Em relação a Área Temática a que se enquadra o referido projeto é a Saúde e a Linha de Extensão, Saúde Humana. Diante da situação atual de nosso pais, frente a Pandemia do COVID-19, o Projeto de extensão apresenta 2 propostas: sendo uma presencial, e outra por teleatendimento ou telereabilitação, como está acontecendo neste momento, no ano de 2020. O projeto se preocupa em dar assistência às gestantes para que elas se sintam acolhidas e possam, mesmo que por teleatendimento, receber orientações neste momento de incertezas.

Geral: Proporcionar às gestantes, a oportunidade de participar de um programa de Fisioterapia específico para o período do pré-natal. Objetivos Específicos: 1) Melhorar a qualidade de vida das grávidas no período gestacional por meio do trabalho multiprofissional; 2) Propor exercícios fisioterapêuticos na piscina para minimizar dores e desconfortos durante o período gestacional; 3) Atender a uma demanda da comunidade, visto que em Diamantina não existe nenhuma clínica de fisioterapia aquática que faça esse tipo de atendimento; 4) Avaliar a dor e o desconforto da gestante por meio do mapa corporal; 5) Avaliar a incapacidade gerada pela dor lombar na gestante. O projeto terá também seu viés na pesquisa, portanto deverá passar pelo comitê de ética para colhermos dados referentes aos instrumentos específicos para: 1) Avaliar a dor e desconforto da gestante por meio do Mapa Corporal; 2) Avaliar a incapacidade gerada pela dor lombar na gestante- Roland Morris

Metas de impacto direto: 1-Este projeto de extensão tem como principal meta direcionar às gestantes para um trabalho em grupo e especializado, utilizando atividades práticas que visam uma gravidez com qualidade. Pretendemos atingir aproximadamente 20 gestantes por semestre. 2. Aos acadêmicos dará a oportunidade de promover um trabalho direcionado às gestantes e fortalecer o aprendizado referente as disciplinas de Movimento e desenvolvimento humano, Ginecologia e Obstetrícia e recursos Terapêuticos. Dessa forma, praticando os conteúdos aprendidos em sala de aula. 3. Aos professores, será possível colocar em prática o trabalho de cunho interdisciplinar (Movimento e desenvolvimento Humano, Fisioterapia aplicada à Obstetrícia e Recursos terapêuticos) demonstrando os vários fazeres e saberes junto aos colegas, construindo assim um conhecimento mais rico que vem a acrescentar o ensino até mesmo em sala de aula. Metas de impacto indireto: Como impacto indireto, o projeto visa ainda promover à população, uma melhor percepção de saúde, não só como resultado de práticas individuais, mas também como reflexo nas condições de vida em geral. Os exercícios realizados em grupo na piscina podem ser uma ferramenta importante, pois, possibilitam a troca entre conhecimento técnico-cientifico e saber popular, permitindo o desenvolvimento de ações de prevenção e controle de doenças.

Para o desenvolvimento do projeto, neste momentos de incertezas do país, foram elaborados dois planos de ação: PLANO DE AÇÃO A- REMOTO e o PLANO DE AÇÃO B- PRESENCIAL. Para os dois planos de ação serão utilizados os mesmos instrumentos de avaliação. Entretanto para o Plano A- Remoto, os questionários serão transcritos para o Google Formulário, e enviado para gestante pelo wpp ou email, facilitando assim o seu preenchimento. Instrumentos de Avaliação: 1- Questionário de Incapacidade de Roland Morris(19) - Roland e Morris desenvolveram em 1983 um questionário para avaliar a incapacidade funcional dos doentes com lombalgia nas suas atividades. O questionário é constituído por 24 perguntas de auto-resposta, que os doentes preenchem em menos de cinco minutos. As perguntas têm uma resposta dicotômica (sim ou não) e o resultado final corresponde à soma das respostas sim. Este resultado pode variar entre 0 e 24, correspondendo o zero a uma pessoa sem queixas e o valor máximo a um doente com limitações muito graves (Anexo I) 2- Avaliação da dor por meio do Mapa Corporal (Anexo II) – A gestante será convidada a marcar o local de sua dor ou desconforto antes de realizar os exercícios em casa ou na piscina da UFVJM. Plano de Ação A- Remoto Será encaminhado aos Obstetras e às Unidades básicas de Saúde de Diamantina, por wpp ou por email e postado nas redes sociais, um informativo que os atendimentos às gestantes do Projeto Bebê a Bordo- Fisioterapia Aquática (Anexo III), serão realizados por telereabilitação até que os atendimentos presenciais retornem na Clínica Escola de Fisioterapia da UFVJM- setor de Piscina Terapêutica. Uma vez que a gestante entre em contato, será encaminhado a ela um TERMO DE CONSCENTIMENTO para atendimento remoto, conforme modelo disponibilizado pela Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher (ABRAFISM)- ANEXO IV. Na sequência será agendada uma avaliação on-line somente com perguntas simples e relacionadas a história obstétrica, dor, desconforto e propostas de intervenção, uma vez que no teleatendimento não conseguimos aprofundar em questões muito especificas e a proposta é prevenção de agravos da dor e desconforto. Após a avaliação será encaminhado a gestante um plano de exercícios que terão o acompanhamento da professora responsável e dos alunos selecionados para o projeto. O plano de exercícios será reformulado conforme acompanhamento e necessidade avaliada pelos fisioterapeutas. Além das atividades propostas pela equipe da Fisioterapia o projeto conta com a parceria de professores da nutrição; odontologia e com a equipe de enfermagem. Dessa forma, serão realizados encontros virtuais para palestras e trocas de conhecimentos entre as gestantes e as equipes de outros cursos. Compreendemos que neste momento de afastamento social, o trabalho em grupo, onde as gestantes realizam troca de experiências, estará comprometido, mas vamos minimizar esta perda, realizando encontros mensais com todas pela plataforma google meet. Plano de Ação B- Presencial Este plano presencial, é a versão original do Projeto de extensão Bebê a Bordo- Fisioterapia Aquática para gestantes, desenvolvido no setor de Fisioterapia Aquática, da Clínica de Fisioterapia da UFVJM e encontra-se registrado na PROEXC, atualmente, com nº 340710.1908.68276.29092019. O projeto é desenvolvido 4 vezes por semana, terça e quinta-feira, de 16 às 17 horas e quarta e sexta-feira, de 08 às 9 da manhã. Toda segunda-feira em horário determinado pela equipe, ocorrem encontros destinados a estudos, planejamento e proposição dos exercícios. O dia e horário para os encontros com a equipe se modifica a cada semestre por causa da disponibilidade de horário dos alunos. O recrutamento das gestantes é feito por meio de cartazes e convites entregues nas Unidades Básicas de Saúde de Diamantina e consultórios médicos. Todas as gestantes são convidadas a participar de um programa de exercícios no Setor de Piscina Terapêutica na Clínica escola de Fisioterapia da UFVJM. Inicialmente é realizada uma avaliação individual das gestantes com o intuito de verificar: idade, período gestacional, presença ou não de dores e para elaboração de um programa, bem como acompanhamento e direcionamento dos exercícios. Neste momento inicial, as gestantes são avaliadas também pelos instrumentos já citados anteriormente. A proposta do plano B é o desenvolvimento do projeto em piscina coberta e aquecida, a temperatura entre 32ºC a 34ºC, com frequência de quatro vezes por semana e duração de cinquenta minutos. Os exercícios aquáticos compreendem cinco fases, de acordo com as recomendações do American College of Obstetrician and Gynecologist: 1) alongamento, 2) aquecimento, 3) resistência, 4) exercícios localizados, 5) relaxamento. Além das atividades de Fisioterapia Aquática já desenvolvidas pelo projeto, temos encontros com a equipe de nutrição; com a equipe de odontologia e com a equipe de enfermagem.

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Toda segunda-feira em horário determinado pela equipe, ocorrem encontros destinados a equipe do projeto para estudos, planejamento e proposição dos exercícios. Os acadêmicos do curso de fisioterapia são responsáveis pela organização geral do projeto (logística) bem como da execução. Eles planejam os exercícios para cada gestante e os mesmos são discutidos em grupo. Os alunos são avaliados ao término de cada sessão por toda a equipe.

Este projeto é de extrema relevância para população de Diamantina, uma vez que os benefícios da Fisioterapia Aquática para gestantes já estão comprovados cientificamente. A atuação do fisioterapeuta que possui habilidades e competências específicas relacionadas a obstetrícia tem sido influenciada pelo incentivo a humanização à assistência obstétrica, preconizada pelo Ministério da Saúde do Brasil que vem estimulando as maternidades e profissionais a adotarem condutas baseadas nos Programas de Humanização no Pré-Natal e Nascimento e em consonância com a Iniciativa Hospital Amigo da Criança e Projeto rede Cegonha que é uma realidade no Hospital Nossa Senhora da Saúde em Diamantina, Em nossa cidade atualmente, não temos uma piscina pública adaptada (com rampa e barra paralela), com aquecimento e acompanhamento fisioterapêutico para este público, e de acordo com a Política de Extensão da UFVJM, o papel da Universidade, além de formar verdadeiros cidadãos com conhecimento técnico, também deve ações voltadas para as necessidades sociais da comunidade onde ela está inserida.