O serviço de referência e contrarreferência é requisito fundamental para articulação dos serviços especializados e primários, onde o cuidado ao paciente deve ser continuado. Sabe-se que são inúmeras as dificuldades para implementação de mudanças no processo de trabalho, contudo, já estão substancialmente consolidados os benefícios para o serviço e principalmente para os pacientes representados pela comunicação eficiente entre serviços de saúde que se complementam.

Hemodiálise, Comunicação em Saúde

O presente projeto visa manter discentes de enfermagem no serviço de Hemodiálise de Diamantina/MG para contribuir na integralidade do cuidado aos pacientes renais crônicos por meio da capacitação de pessoal e alimentação do serviço de referência e contrarreferência em saúde. Inicialmente, destaca-se que o modelo de serviço de referência e contrarreferência entre os serviços de hemodiálise e atenção primária, almejado por toda equipe de saúde, em especial pelos médicos e pela equipe de enfermagem, foi construído a partir de esforços conjuntos entre o serviço de hemodiálise e a universidade. A ausência da interlocução entre os serviços era considerado um importante gargalo para melhoria da qualidade da assistência prestada a pacientes renais crônicos submetidos ao tratamento hemodialítico.Entretanto, ao desenvolver tal processo e instituir a comunicação entre os serviços por meio do projeto pioneiro deste, outra demandas surgiram, as quais são base para a presente proposta e fundamental a necessidade e relevância da continuidade do discente no serviço. Os conceitos de referência e contrareferência em saúde, apesar de se constituírem bases para o Sistema Único da Saúde ainda se encontram pouco desenvolvidos, tanto em relação aos seus sentidos teóricos quanto ao que se refere à efetivação nos serviços de saúde. Referência representa o fluxo para o maior grau de complexidade, para onde o usuário é encaminhado para um atendimento com níveis de especialização mais complexos (hospitais e clínicas especializadas). Já a contrarreferência diz respeito ao fluxo para o menor grau de complexidade, quando a necessidade do usuário, em relação aos serviços de saúde, é mais simples, ou seja, o usuário pode ser contrarreferenciado, conduzido para um serviço de menor complexidade, devendo ser este a unidade de saúde mais próxima de seu domicilio (FRATINI et al, 2008). Em termos práticos, no serviço de hemodiálise o sistema de referência e contrareferência caracterizaria-se por uma tentativa de organizar e dar continuidade ao cuidado prestado aos pacientes renais crônicos em suas unidade de origem (contrarreferenciados) bem como possibilitar o acesso de novos usuários (referenciados). Os esforços iniciais foram feitos no sentido de identificar e contactar as inúmeras unidade básicas de saúde, referências para os pacientes que dialisavam no serviço de hemodiálise da Santa Casa de Diamantina. Atualmente, são 156 pacientes atentidos, advindos dos seguintes municípios: Alvorada de Minas, Araçuaí, Aricanduva, Capelinha, Carbonita, Chapada do Norte, Coluna, Congonhas do Norte, Couto de Magalhães de Minas, Conceição do Mato Dentro, Datas, Diamantina, Felício dos Santos, Gouveia, Itamarandiba, José Gonçalves de Minas, Materlândia, Minas Novas, Presidente Kubitschek, Rio Vermelho, São Gonçalo do Rio Preto, Senador Modestino Gonçalves, Serra Azul de Minas, Serro, Turmalina, Veredinha. Tais municípios são constituintes da rede de saúde da Regional de Diamantina e o distanciamento entre eles, por si só, é um dos dificultadores para manutenção do fluxo de comunicação intituído entre o serviço de hemodíalise e os de atenção primária. O contatos realizados pelos discentes do projeto pioneiro, por meio de reuniões, cartas, emails, whatsapp, levantou as demandas, tanto de um serviço quanto de outro, para as quais a comunicação se faz fundamental. Dentre elas, podemos destacar as demandas do serviço de hemodiálise: continuidade no tratamento de feridas e cuidados básicos com a manutenção dos acessos; remanejamento de sessões; acolhimento do paciente na rede. E as demandas dos municípios: orientação quanto ao plano de cuidados; dificuldades com o manejo clínico; cuidados no transporte e realização de procedimentos; ausência de treinamento e capacitação; discussão de casos e orientação sobre medicamentos. Tais demandas denotam a ruptura no cuidado, propiciada pela a falta de integralidade. A integralidade, princípio do SUS, é definida através da Lei 8080 de 1980 como sendo um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema. Para sua concretização é necessário que, de forma articulada, sejam ofertadas ações de promoção da saúde; prevenção dos fatores de risco; assistência aos danos; e reabilitação, segundo a dinâmica do processo saúde – doença (FRATINI, 2008). Com vistas ao fortalecimento dos laços entre os serviços, até o momento estabelecido, a presente proposta apresenta suas ações.

Ao longo do ano de 2021, na excussão do projeto pioneiro, reuniões, encontros, treinamentos, discussões e outras estratégias foram utilizadas e culminarão no desenvolvimento conjunto de um mecanismo que permita a comunicação entre os serviços de hemodiálise e de atenção primária à saúde. Mesmo estando ainda em fase de desenvolvimento, a experiência com o projeto pioneiro já nos apresentou outras demandas, não previstas inicialmente, e que demandarão a permanência discente nos serviços justificando esta nova proposta. Como principal questão, podemos citar a manutenção do diálogo entre os serviços, que requererá esforço contínuo e motivação perene para que não se percam nas rotinas. Todavia, este desafio se apresenta também como oportunidade de manutenção da participação e crescimento discente por possibilitar a inserção na prática do serviço. Tal perspectiva fortalece a ideia de que a extensão é um espaço fecundo de significação, onde o discente interage e potencializa assim a construção de conhecimentos, logo a aprendizagem significativa. Além desta, outras situações foram identificadas, como a necessidade de motivação e treinamento da equipe do serviço de hemodiálise para o trabalho em parceria com a atenção básica. Percebeu-se que, para a continuidade do serviço de referência e contrarreferência, a equipe do serviço de hemodiálise é a peça chave, e é ela que deverá estar constantemente preparada para o atendimento às demandas externas bem como para manter o diálogo entre os serviços. Entendemos que os mecanismos para manutenção da referência e contrarreferência no serviço de hemodiálise podem ser considerados fundamentais para a concretização do princípio da integralidade e para a continuidade do cuidado de qualidade. As ações do projeto visam diretamente impactar no serviço e na assistência prestada a pacientes em hemodiálise, tanto durante as sessões quanto em seus domicílios, por meio da atenção primária. Propõem-se através da parceria Universidade /Serviço de Hemodiálise, dar continuidade à comunicação efetiva que permita referência e contrarreferência. Tudo isso, como meio de garantir integralidade do cuidado à saúde de pacientes renais crônicos. Atualmente o serviço de hemodiálise local atende 156 pacientes de Diamantina e região. Advindos de 26 municípios provenientes da regional de diamantina, o setor de Hemodiálise conta com 8 setores com capacidade de 4 pacientes por setor, divididos por todo o salão, tendo um técnico para cada setor e 1 técnico circulante para ajudar nas possíveis pendências ao longo da rotina de trabalho e caso também surja um isolado (COVID-19) ou sessão de hemodiálise em um dos CTIs da SCCD, e 2 técnicos no reuso divididos por dia, conta também com 1 enfermeiro assistencial e 1 enfermeira RT, 1 médico assistencial que presta assistência durante toda sessão, 1 nutricionista, 1 assistente social e 1 psicólogo. O setor funciona dividido em 3 turnos (manhã 06:30 - 10:30 horas, tarde 11:30 – 15:30 horas e noite 16:30 – 20:30 horas), com fim de expediente às 22 horas. Essa será a população diretamente beneficiada com o desenvolvimento do projeto. De modo indireto, todo o serviço será impactado de forma positiva uma vez que a presente proposta resultará na melhor organização do processo de trabalho na instituição de saúde na qual o serviço de hemodiálise se encontra.

Geral: Consolidar os mecanismos de comunicação entre os serviços de hemodiálise da Santa Casa de Caridade de Diamantina e as Unidades Básicas de Saúde referências para os pacientes em tratamento hemodialítico. Específicos: • Cooperar com o serviço na manutenção de um canal ativo de comunicaçãopara referência e contrarreferência • Fomentar o desenvolvimento de habilidade do gerenciamento econtinuidade do cuidado em saúde como estratégia para a formação acadêmica; • Promover a integração Serviço/Universidade; • Manter ativa a participação/inserção de novo(s) discente(s) no serviço de saúde e por meio da prática contribuir para crescimento acadêmico. • Promover a melhora da qualidade do cuidado aos pacientes em terapia renal substitutiva por meio da articulação dos serviços especializado e primário; • Manter a motivação da equipe da Hemodiálise para manter ativa a comunicação e orientação dos serviços Básicos. • Promover treinamentos com as equipes

- Dar continuidade ao processo de referência e contrarreferência, por meio de uma rotina semanal de comunicação entre os serviços, alimentada pelo discente. - Promover melhoria na organização do processo de trabalho do serviço de Hemodiálise por meio da comunicação com outros serviços que o complementa. - Contribuir para a melhoria da qualidade e continuidade do cuidado prestado aos pacientes do serviço, no total 156 pacientes, no âmbito do serviço de hemodiálise e fora dele; - Promover o conhecimento prático a discentes do curso de enfermagem e medicina por meio da inserção e participação ativa no processo de trabalho do serviço de hemodiálise. - Auxiliar os estudantes a desenvolverem de forma significativa, as competências e habilidades previstas nos cursos, contribuindo para a formação de um profissional com perfil apropriado para vivenciar problemas reais nas rotinas do trabalho em saúde . - Participar do controle e das melhorias contínuas dos indicadores da qualidade da assistência já existentes no serviço; - Promover educação em saúde por meio de reuniões/treinamentos periódicos com a equipe de saúde dos serviços envolvidos.

O projeto " Referência e contrarreferência em nefrologia - Consolidando a participação discente” é um projeto de extensão universitária, por proporcionar a inserção do acadêmico de saúde em cenário de prática específico de sua área de formação. Para o seu desenvolvimento a aluno estará aprimorando as capacidades de gerenciamento e de assistência ao paciente. O caráter gerencial diz respeito a organização de uma rotina semanal de comunicação entre os serviços, efetivando a referência e contrarreferência. Quanto ao assistencial, está relacionado ao favorecimento do raciocínio crítico e clínico do acadêmico por meio da sua participação no planejamento da assistência ao paciente renal crônico. De modo amplo, o desenvolvimento do projeto prevê: • Manter discente(s) continuamente no serviço em uma escala combinada com seus horários de estudo e com o serviço de hemodiálise. Atualizar as demandas dos municípios e do setor de Hemodiálise em relação ao serviço de referência e contrarreferência; • Realizar capacitação e treinamento a partir das demandas levantadas em nova coleta de dados; • Atualizar o fluxograma do serviço de referência e contrarreferência; • Corrigir as possíveis lacunas dos instrumentos desenvolvidos pelo projeto pioneiro; • Realizar a avaliação da implementação do serviço de referência e contrarreferência pelos serviços de atenção primária e pelos pacientes; • Ampliar o serviço de referência e contrarreferência; • Realizar educação permanente e continuada nas APSs dos municípios contemplados pelo serviço; • Realizar educação permanente e continuada da equipe do serviço de hemodiálise; • Implementar o site de serviço de referência e contrarreferência; Etapas do Desenvolvimento do Projeto: 1º - Reunir com a responsável pelo serviço da Hemodiálise atuante na Santa Casa de Diamantina e expor o projeto, discutir as dificuldades e as propostas de atividades a serem executadas e continuadas. 2º - Apresentar para os profissionais da equipe da Hemodiálise da Santa Casa de Diamantina a dinâmica do projeto proposto, a importância da integração entre os serviços e a co-responsabilidade dos envolvidos. 3º - Proceder a leituras científicas sobre o tema para que fomentem o desenvolvimento dos fluxos e o desenvolvimento de treinamentos. Esta etapa será contínua, de modo transversal, durante todo o desenvolvimento da proposta. 4º - Realizar reuniões com os coordenadores locais das UBS de origem dos pacientes, ou pelo menos com uma amostra, para atualização das demandas e avaliação do processo de referência e contrarreferência. 5º - Ofertar atualização em cuidados com pacientes em hemodiálise, em diversas temáticas como cuidados básicos, alimentação, atividade física entre outros. 6º - Manter uma escala presencial de pelo menos duas vezes na semana, com acadêmicos de enfermagem e medicina, entre bolsista e voluntários, para alimentação do serviço de referência e contrarreferência e manutenção dos contatos. 7º - Registrar todas as atividades realizadas bem como os percalços identificados no percurso. 8º Buscar parceria e alternativas de meios de comunicação digitais, tais como site, whatts ou app que favorecem a cominicação entre os serviços. O desenvolvimento do projeto será definido conforme sejam alcançados os objetivos das etapas. Pretende-se ao final ter testado e consolidado a aplicabilidade do processo que permita a referência e contrarreferência.O acadêmico terá uma escala semanal de atuação e cumprimento das atividades pactuadas conforme compatibilidade com os seus demais compromissos acadêmicos. Serão realizadas visitas semanais da docente responsável para acompanhamento das atividades propostas, além de reuniões periódicas com o serviço de saúde para avaliação e ajustes necessários das atividades. A avaliação final do projeto será possibilitada por meio de indicadores tais como: - Número de reuniões e participação dos serviços externos; -Número de atualizações realizadas e participantes; - Número de contatos estabelecidos e mantidos com regularidade; - Avaliação do resultado do projeto por profissionais dos serviços de hemodiálise e os externos (de atenção básica). Em relação às questões éticas, todo o desenvolvimento do projeto ocorrerá em parceria do serviço e universidade. Sendo esta última, uma facilitadora dos processos de trabalho do serviço. Assim se limita a participação da Universidade, não sendo esta passível de acrescentar riscos desnecessários ou arbitrários aos envolvidos.

FRATINI, Juciane Rosa Gaio; SAUPE, Rosita; MASSAROLI, Aline. Referência e contra referência: contribuição para a integralidade em saúde. Ciência, cuidado e saúde, v. 7, n. 1, p. 065-072, 2008. Fratini JRG; Saupe R; Massaroli A. Referência e contra referência: contribuição para a integralidade em saúde. Ciência, cuidado e saúde, v. 7, n. 1, p. 065-072, 2008. Silva PLN da, Quintiliano ACBA, Souto SGT et al. Percepção de enfermeiros quanto à sistematização da assistência de enfermagem ao paciente renal crônico. Rev enferm UFPE on line., Recife, 9(12):1168-73, dez., 2015.

Será um dos focos do projeto por permitir a presença e participação discente no contexto de assistência em saúde aos pacientes renais crônicos, tanto no serviço de hemodiálise quanto nas unidades básicas de saúde. O discente compreenderá que seu papel como representante da universidade na serviço é algo não só importante para sua formação mas sobretudo para o avanço do serviço.

Na experiência do projeto o discente terá oportunidade de trabalho com outras categorias profissionais que compõea equipe de saúde dos serviços envolvidos. Com isso fortalece-a a percepção da complementariedade dos saberes na assistência em saúde e do respeito aos diferentes profissionais para execução de um trabalho harmonioso e de qualidade.

Todo projeto será alicerçado nos conhecimento adquiridos pelo discente durante o curso, principalmente os relativos a assistência a pacientes renais crônicos, e também servirá de base para futuras pesquisas na área do conhecimento abrangida.

O discente participante terá oportunidade de vivenciar e participar ativa e precocemente da solução de problemas em saúde bem como participará como observador da rotina do serviço de saúde onde o projeto será desenvolvido.

O projeto oportunizará a melhoria da qualidade da assistência prestada a pacientes renais crônicos por meio da comunicação entre os serviços (hemodiálise e atenção primária a saúde).

O projeto será divulgado por meio de cartazes e por mensagens em grupos de whatsapp.

Esse projeto foi aprovado pelos avaliadores do PIBEX 2023, porém ficou na classificação 110, ou seja, não conseguimos a bolsa.